Ambulanter Pflegedienst Timm

Fragen und Antworten

Rechtliche Fragen

Was bedeutet Häusliche Krankenpflege nach SGB V ?

Im Bereich der ambulanten Pflege sind zwischen Leistungen der Krankenkasse („häusliche Krankenpflege“, § 37 SGB V) und Leistungen der Pflegeversicherung („häusliche Pflege“, SGB XI) zu unterscheiden. Zusätzlich zu einer ärztlichen Behandlung oder zur Vermeidung oder Verkürzung einer Krankenhausbehandlung können kranke Personen häusliche Pflege durch einen Pflegdienst in Anspruch nehmen. Die Kosten der Pflege werden, wenn verschiedene Voraussetzungen erfüllt sind, von der Krankenkasse übernommen (für bis zu 4 Wochen pro Krankheitsfall, in begründeten Ausnahmefällen länger).
 

Worin liegt der Unterschied zur häuslichen Pflege nach SGB XI ?

Pflegebedürftig sind laut § 14, SGB XI „Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.“ Um Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten, ist die Einstufung in eine Pflegestufe notwendig. Die Pflegestufe gibt an, in welchem zeitlichen Umfang der Patient pro Tag pflegebedürftig ist, wobei zwischen Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) und hauswirtschaftlicher Versorgung (z.B. Einkaufen, Kochen, Aufräumen) unterschieden wird. Der aufgeführte Zeitaufwand unterstellt eine Versorgung durch einen Familienangehörigen oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Person. Die Einstufung in eine Pflegestufe nimmt ein Gutachter vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vor. Die Leistungen der Pflegeversicherung werden als Sachleistung, Geldleistung oder Kombinationsleistung gewährt. Der Pflegebedürftige kann zwischen den Leistungen selbst auswählen.
 

Wie erhalte ich eine Pflegestufen und worin liegen die Unterschiede?

Um Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten, ist die Einstufung in eine Pflegestufe notwendig. Die Pflegestufe gibt an, in welchem zeitlichen Umfang der Patient pro Tag pflegebedürftig ist, wobei zwischen Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) und hauswirtschaftlicher Versorgung (z.B. Einkaufen, Kochen, Aufräumen) unterschieden wird. Der aufgeführte Zeitaufwand unterstellt eine Versorgung durch einen Familienangehörigen oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Person.
 

Kurzzeitpflege (SGB XI §42)

Eine vorübergehende Pflege in einer stationären Einrichtung (Pflegeheim) wird als Kurzzeitpflege bezeichnet. Die Pflegeversicherung übernimmt für bis zu vier Wochen pro Jahr einen Teil der Kosten für die Kurzzeitpflege, wenn die Pflege zuhause nicht erbracht werden kann (z.B. bei Urlaub des pflegenden Angehörigen) oder im Anschluss an eine stationäre Behandlung. Kurzzeitpflege bezeichnet also die vorübergehende Versorgung der zu pflegenden Person in einem Pflegeheim. Es besteht Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Kurzzeitpflege in Höhe von 1.510 €, allerdings werden nur die Kosten für Pflege, medizinische Pflege und soziale Betreuung von der Pflegeversicherung übernommen. Die Unterkunfts- und Behandlungskosten in dem Pflegeheim werden nicht von der Pflegeversicherung abgedeckt. Der Anspruch auf Leistung für Kurzzeitpflege besteht unabhängig von der aktuellen Pflegestufe.
 

Verhinderungspflege (SGB XI §39)

Ist die Person, die einen Pflegebedürftigen zuhause versorgt, durch Krankheit, Urlaub o.ä. verhindert, übernimmt die Pflegeversicherung die Kosten für den notwendigen Ersatz durch einen Pflegedienst oder eine andere Person. Voraussetzung für die Kostenübernahme bei Verhinderungspflege ist, dass die Pflegeperson mindestens seit sechs Monaten den Pflegebedürftigen zuhause versorgt und das mindestens 10 Stunden pro Woche. Der Anspruch auf Verhinderungspflege besteht für maximal vier Wochen pro Jahr, erstattet werden derzeit die Kosten bis zu 1.510 €. In der Zeit der Verhinderungspflege entfällt das Pflegegeld. Die ersatzweise Pflege kann von einem ambulanten Pflegedienst erbracht werden oder auch von einer privaten Person. In diesem Fall darf die Pflegeperson jedoch nicht bis zum zweiten Grad verwandt oder verschwägert sein oder im selben Haushalt leben, dann ist die Leistung auf das zustehende Pflegegeld beschränkt. Verhinderungspflege kann auch stundenweise bei einem Pflegedienst in Anspruch genommen werden, z.B. wenn die Pflegeperson kurzzeitig für Erledigungen verhindert ist.
 

Investitionskosten

Die Pflegeversicherung übernimmt die Kosten für die ambulante Pflege durch einen Pflegedienst je nach Einstufung des Versicherten in eine Pflegestufe. Jede Leistung, die von einem Pflegedienst erbracht wird, bekommt dazu von der Pflegeversicherung eine bestimmte Anzahl von Punkten und jeder Pflegedienst erhält pro Punkt einen Punktwert. Dieser Punktwert multipliziert mit den Punkten der Pflegeleistung ergibt den Preis für den Leistungskomplex. Nicht gedeckt durch die Pflegeversicherung werden dadurch allerdings die weiteren Kosten des Pflegedienstes, die entstehen, um den Betrieb aufrechtzuerhalten. Dazu zählen z.B. Investitionen in das Gebäude des Pflegedienstes oder die Unterhaltung des Fuhrparks. In einigen Bundesländern werden diese Investitionskosten durch das Land übernommen, in einigen jedoch nicht. In diesen Fällen darf der Pflegedienst einen Anteil zu den Investitionskosten von dem Pflegebedürftigen erheben.
 

Antrag an die Pflegekasse

Wenn Sie den Eindruck haben, die nötigen Hilfeleistungen sind so umfangreich, dass die Voraussetzungen für die Pflegestufe I oder für eine Höherstufung erfüllt sein könnten, sollten Sie die Einstufung in eine Pflegestufe bei der Pflegekasse beantragen. Das kann schriftlich gemacht werden und braucht keine Formulare. Die Prüfung ist kostenfrei. Die Pflegekasse ist in der Regel über die Krankenversicherung zu erreichen.
Es geht um Ihr Geld und die Antwort auf die Frage wie die individuelle Pflegesituation nach den aufwendigen und bürokratischen Regeln der Pflegeversicherung einzuschätzen ist, ist nur schwer zu beantworten. Lassen Sie das doch die Profis machen. Im Rahmen der Begutachtung sollen die MitarbeiterInnen der MDK Pflegebedürftige und Angehörige auch individuell beraten. Es ist sinnvoll sich zur Vorbereitung des MDK-Besuchs Notizen zu machen.
Wenn Sie mit dem Ergebnis der Begutachtung nicht einverstanden sind, haben die Pflegebedürftigen das Recht das MDK-Gutachten einzusehen und können Widerspruch einlegen.
Mit der Pflegereform 2008 wurden die Pflegekassen verpflichtet spätestens nach fünf Wochen die Entscheidung schriftlich mitzuteilen (§ 18 (3) SGB XI).
 

Ihr Anspruch auf Pflegehilfsmittel

Im Sozialgesetzbuch steht geschrieben: 

„Pflegebedürftige haben Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen […].“ (§ 40 SGB XI Abs.1)

Wenn Sie also pflegebedürftig sind, Leistungen der Pflegeversicherung erhalten und Zuhause oder in einer Wohngemeinschaft gepflegt werden, können sie diesen Anspruch geltend machen. Spezielle Pflegehilfsmittel zum täglichen Verbrauch müssen dabei nicht ärztlich verordnet werden, sondern können durch die/den Pflegebedürftige/n direkt bei der Pflegekasse beantragt werden.

Der Anspruch auf „Pflegehilfsmittel zum täglichen Verbrauch“ besteht unabhängig von der Höhe der Pflegestufe und darf einen monatlich Betrag von 40 Euro nicht überschreiten. Da es sich bei dieser Pauschale um einen Höchstbetrag handelt, müssen darüber hinausgehende Beträge vom Versicherten privat gezahlt werden.  Eine Vorfinanzierung der Kosten durch die Versicherten ist nicht notwendig, da die Abrechnung durch die Leistungserbringer  – nach der Genehmigung der Pflegekasse – direkt mit dieser erfolgt und die Pflegehilfsmittel dem Versicherten als Sachleistung zur Verfügung gestellt werden.

Leistungserbringer sind ortsansässige Apotheken, Sanitätshäuser oder ggf. Ihr Pflegedienst. Die gesetzliche Zuzahlungspflicht wurde durch die gesetzliche Regelung des § 40 Abs. 3 Satz 3 SGB XI für die „zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmittel“ explizit ausgenommen. Das bedeutet, dass auf diese Pflegehilfsmittel keine Zuzahlung von den Betroffenen zu leisten ist. Das Hilfsmittelverzeichnis des Spitzenverbandes der Krankenkassen (GKV) beinhaltet in der Produktgruppe 54 eine genaue Definition, welche Pflegehilfsmittel im Rahmen der Versicherung übernommen werden:
  • saugende Bettschutzeinlagen zum Einmalgebrauch
  • Fingerlinge
  • Einmalhandschuhe
  • Mundschutz
  • Schutzschürzen
  • Hand- und Flächendesinfektionsmittel
Beachten Sie, dass es sich bei diesen Pflegehilfsmitteln um Verbrauchsartikel (Einmalartikel) handelt und beispielweise waschbare Bettschutzeinlagen in der Regel nicht genehmigt werden. Mit Angabe Ihrer persönlichen Daten können Sie einen formlosen Antrag bei Ihrer Pflegekasse stellen.

Hilfreich bei der Antragstellung ist die Darstellung Ihrer persönlichen Situation und der Angabe der entsprechenden Begründung, weshalb diese Pflegehilfsmittel benötigt werden. Entsprechende Formulierungen „zur Erleichterung der Pflege“ oder „zur Linderung der Beschwerden“ sowie "zur selbständigen Lebensführung" untermauern Ihren Anspruch. Pflegebedürftige in stationären Pflegeeinrichtungen haben auf diese Leistung in der Regel keinen Anspruch, da das Vorhalten dieser Hilfsmittel der jeweiligen stationären Pflegeeinrichtung obliegt.